更新日：2022年3月15日

指定居宅介護支援事業所・指定地域密着型介護サービス事業所の申請様式について

指定居宅介護支援事業所・指定地域密着型介護サービス事業所における、指定申請及び更新申請等の各種様式を整理しました。

各事業所において、更新申請等される際は下記様式をご活用ください。

なお、介護保険法施行規則（平成11年厚生省令第36号）の一部改正に伴い、事業所の指定（新規・更新・変更）の際に申請書に添付する各種書類のうち、一部が添付不要となりますので、お知らせします。

1申請者または開設者の定款、寄付行為等

2事業所の管理者の経歴書

3役員の氏名、生年月日及び住所

4当該申請に係る事業に係る資産の状況

ご不明な点があれば、地域福祉課介護保険係（0997-86-3111）までお問い合わせください。

関連ファイル

• 第1号様式指定申請書（EXCEL：30KB）
• 第5号様式指定更新申請書（EXCEL：26KB）
• 地域密着型サービス_添付書類一覧（EXCEL：15KB）
• 付表2-1認知症対応型通所介護事業所（EXCEL：23KB）
• 付表3小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所（EXCEL：31KB）
• 付表4認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所（EXCEL：23KB）
• 付表5地域密着型特定施設入居者生活介護事業所（EXCEL：23KB）
• 付表10_居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所（EXCEL：31KB）
• 第2号様式変更届出書（EXCEL：23KB）